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上肢深静脉血栓的诊治进展 [复制链接]

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来源:医学网作者:南京医院刘蓉乔莉张劲松 

上肢深静脉血栓(UEDVT)是指锁骨下静脉、颈内静脉、头臂干静脉和上肢的深静脉,如腋静脉、肱静脉、桡静脉、尺静脉内血栓形成,腋静脉和锁骨下静脉血栓最常见。其与下肢深静脉血栓一样都有严重的后果,包括肺栓塞、血栓后综合征、血管闭塞、上腔静脉综合征等。深静脉血栓患者中,上肢深静脉血栓占5%、l1%、14%不等;而住院患者中,上肢深静脉血栓发生率为0.15%、0.2%。但是临床医师对其所知甚少,因此本文对近年来上肢深静脉血栓的诊治进展作一综述。

1危险因素

原发性UEDVT的危险因素主要为遗传性血栓形成倾向和胸廓出口解剖结构异常,约占20%。蛋白C、蛋白S或抗凝血酶、凝血因子Ⅲ缺乏,或者是凝血因子VLeiden突变和凝血酶原GIOA突变时,UEDVT的风险增加5-6倍。蛋白或凝血因子的突变导致了血液高凝状态,是遗传性血栓形成倾向的重要原因。

胸廓出口解剖结构异常以Paget-Schroetter综合征最为典型,故又称胸廓出口综合征,常见于举重运动员、摔跤运动员、投掷运动运动员、铁匠、油漆工、汽车修理工等反复上臂上举运动的人群。

继发性UEDVT约占80%,常见危险因素有中心静脉置管、肿瘤两大类,其他少见因素如起搏器除颤仪植入、既往深静脉血栓史、住院超过10d、年龄大于65岁、30d内手术史或上肢制动史、化学治疗和放射治疗、吸烟、糖尿病高血压等伴随疾病等。

RIETE研究显示中心静脉置管是UEDVT最强的独立危险因素,与无中心静脉置管者相比,发病率增加7倍。穿刺静脉、置管过程未肝素化、同一血管反复穿刺和置管、导管的直径、尖端所处位置等均影响UEDVT发生率。短期内(1个月)中心静脉置管时,优择锁骨下静脉;长期置管(1个月)时,锁骨下静脉和颈内静脉导管并发症风险相似。颈内静脉和股静脉短期置管风险相似。三腔导管比单腔导管UEDVT发生的风险高20倍。

肿瘤是另一重要的危险因素,RIETE研究中指出38%的UEDVT与恶性肿瘤有关,另一项多中心研究报道了相似的结果。肺癌最多见(28%),其余是乳腺肿瘤(15%)、结直肠肿瘤(13%)。

2临床特点

缺乏典型症状,多于查体后发现患肢肿胀(80%)。30%-50%患者出现患侧肢体疼痛,患肢红斑、浅表静脉曲张、肢体功能障碍等少见。5%患者无症状。患者常以并发症起病:①肺栓塞较下肢少见,发生率9%;②深静脉血栓复发,1-6个月内血栓复发率是下肢深静脉血栓1.7倍,6个月是高峰期,多于原位复发;③血栓后综合征(post-thromboticsyndrome,PTS):发生率2%,腋静脉、锁骨下静脉血栓更易导致血栓后综合征的发生。

3辅助检查

3.1D-二聚体(D-dimer)

D-二聚体对肺栓塞及下肢深静脉血栓有诊断价值,对上肢深静脉血栓的研究甚少。以μg/L作为D-二聚体诊断值,对照多普勒超声诊断,52例疑似上肢深静脉血栓者,15例(29%)阳性,敏感性为%,特异性为14%,阳性预测价值为32%,阴性排除价值为%。

3.2超声(US)

加压超声判断血管壁的压缩性,彩色多普勒检查血管内血流信号。加压超声诊断上肢深静脉血栓的敏感性97%,特异性96%。当血管直径变化、出现病理性回声、血管丧失了可压缩性、血管内缺少彩色信号或者见充盈缺损即可判断血管内存在血栓。单独出现血管的不可压缩性即可提示血栓形成。彩色多普勒诊断通常用于不可使用加压超声的静脉,如中段锁骨下静脉、下腔静脉和部分头臂干静脉,敏感性84%,特异性94%。

3.3静脉造影(CV)

诊断的金标准,影像学征象为静脉内充盈缺损。缺点:有创、需要造影剂。约20%的人因为肾功能差、血管造影成像差或造影剂过敏而不能进行。仅适用于无创检查不能确诊但临床高度疑似的病例。

3.4CTV、核磁共振

MRI平扫的敏感性71%,特异性89%,增强的敏感性为89%,特异性90%,但结果存在争议。CTV、MRV诊断上肢深静脉血栓的诊断敏感性和特异性尚无研究数据,仅报道过下肢深静脉血栓诊断的敏感性为91.5%,特异性为94.8%。CT、MR还可以发现危险因素,如胸廓出口解剖异常、肿瘤等。

4诊断

对于存在危险因素,特别是并存多个危险因素时需警惕UEDVT。UEDVT临床症状评分表如下:中心静脉侵入性操作,+1分;局部疼痛,+1分;单侧肢体水肿,+1分;其他可能的诊断,-1分。总分-1-0分,UEDVT为低可能性;1分为可能性;2-3分为极高可能性。该评分诊断敏感性较低,仍需结合其他实验室检查。首选超声,联合D-二聚体检查。高度疑似但是超声检查阴性的患者,选择静脉造影。

5治疗

关于上肢深静脉血栓治疗的研究数据甚少。原发性UEDVT需个体化治疗,抗凝、溶栓、外科矫正手术如锁骨或第一肋骨切除术与斜方肌切除术等。根据症状持续的时间和严重程度选择不同的治疗方式,14d内选择溶栓;超过14d溶栓有效率下降。溶栓失败、症状严重者选择静脉重建,症状较轻或无症状选择第一肋骨切除术。即使溶栓成功者或者溶栓未完全者也必须行第一肋骨切除术。均需继续抗凝3-6个月。

继发性UEDVT的治疗参考肺栓塞和下肢深静脉血栓,分为急性期和长期治疗。急性期是指确诊血栓后的前3个月,目的是阻止血栓进展和血管闭塞,介入治疗可以降低血栓后综合征、血栓复发的发生率。长期治疗是指急性期治疗后的阶段,目的是控制血栓形成的危险因素和并发症的治疗。

5.1抗凝

美国胸科医师学会循证临床实践指南(ACCP)建议:上肢深静脉血栓治疗方法同下肢深静脉血栓,推荐单独抗凝治疗,确诊后立即使用低分子肝素、磺达肝素抗凝,腋静脉及更近端静脉内的血栓形成、CVC相关性UEDVT、肿瘤患者抗凝时间≥3个月,与CVC、肿瘤无关的UEDVT抗凝时间为3个月。抗凝后血栓复发率约0-4%。

5.2溶栓

由于尚缺少溶栓可以降低血栓后综合征和DVT复发发病率的研究数据,故不做为UEDVT一线的治疗方法,ACCP建议仅用于:症状严重、血栓占据大部分锁骨下静脉和腋静脉、血栓形成14d内、肢体功能良好、预期寿命长于一年、低出血风险者。指南尚无具体剂量推荐,首次溶栓成功率约72%-91%,2周以上的血栓溶栓常无效,导管溶栓较静脉溶栓更安全。需进一步研究证实溶栓的风险和长期益处。溶栓治疗后的患者同样需要抗凝治疗。

5.3手术取栓术

适用于大块血栓形成并影响肢体功能者或者有绝对抗凝、溶栓禁忌证者。

5.4上腔静脉滤器

上腔静脉较短,放置滤器困难,致死性并发症发生率为3.8%,包括心脏填塞、大动脉穿孔等,使用率极低。仅适用于抗凝禁忌或抗凝失败的患者,需要更多的研究数据来证实其有效性和安全性。

5.5血管成形术和血管内支架植入术

目前尚无适应症和长期随访的研究数据,临床数据显示反复介入手术,可以增加血栓形成的风险,但缺少可靠的研究数据。

5.6拔除中心静脉置管

是否需要拔除置管还存在争议。年国际血栓和止血协会(ISTH)指南和年ACCP均建议:已发生上肢深静脉血栓、治疗仍需保留中心静脉置管者,可以继续保留中心静脉置管,但必须同时抗凝。若不需要通过中心静脉置管治疗则建议拔除,肿瘤患者拔管后需长期抗凝治疗(≥3个月),非肿瘤患者拔管后抗凝时间为3个月。

5.7弹力袜、弹力绷带

有症状的患者禁止使用,仅用于PTS者缓解症状。

6预防

预防上肢深静脉血栓的研究寥寥无几。中心静脉置管是独立危险因素,故选择较小直径的导管、长期置管优选锁骨下静脉和颈内静脉可以有效的降低UEDVT的发生率。预防性使用小剂量低分子肝素、华法林、维生素K拮抗剂可以降低上肢深静脉血栓复发。长期抗凝尚无更多数据支持,但ISTH、ACCP建议:对于中心静脉置管、肿瘤患者、胸廓出口综合征、血栓后综合征的患者需抗凝3-6个月。

随着更多研究的开展,我们认识到上肢深静脉血栓的临床表现、诊断方法及危险因素与下肢深静脉血栓的区别,但是两者的并发症相似,目前管理策略相似,都以抗凝治疗为主。随着有创治疗的广泛应用,上肢深静脉血栓需要进一步的深入研究,未来需要更多的研究来支持其临床诊断和治疗。

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