肺栓塞

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医生接错气源,病人差点心跳停止 [复制链接]

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前几天,手术室内突然发生一起医疗差错事故。这次事件再次敲响了警钟,让我们再次将松懈的安全意识重新提升了。

所谓医疗差错事故,是指在诊疗护理过程中,医务人员却有过失,但及时纠正未给病人造成严重的后果或未造成任何后果的医疗纠纷。

事件的经过是这样的:

当时,麻醉医生在进行全身麻醉诱导插管的时候,发现病人血氧饱和度持续性下降。由于是低年资医生插的管,加上没有可视插管设备,因此谁也不知道气管导管是不是在气管内。(注:气管导管是插入病人气管,外接呼吸机,用来给病人提供通气的设备)

麻醉科主任抄起听诊器,亲自手动捏皮球以检验气管导管是否在气管内。左上肺、左下肺、右上肺、右下肺及胃部几个插管听诊区听过之后,凭着多年的经验,他非常确定这个导管在气管内。

此时,大家的表情凝重,每个人的大脑都在飞速思考着:到底是哪里出了问题?

如果血氧饱和度下降,一般见于以下原因:

1.吸入气体的氧浓度下降?但这条很快就被排除了。因为绝大多数手术室内都是纯氧,虽然也有使用空气的麻醉机,但空气也不至于血氧下降。

2.呼吸道梗阻?但这条很快也被排除了。因为几个人轮班听诊,都确认气管导管在气管内,呼吸道通畅无比。

3.肺栓塞?这条暂时无法排除。围术期病人发生肺栓塞,几乎是病人意外死亡的最重要原因。但随着麻醉医生将呼气末二氧化碳监测模块调试出来,发现二氧化碳非常高,直接报表!这显然不是肺栓塞,肺栓塞的典型特征中,除了血氧饱和度顽固性下降,还有一个最重要的表现就是,呼气末二氧化碳可能正常、也可能下降,但不至于升高。

4.循环停止?这也很快被排除了。因为血氧饱和度虽然数值在下降,但血氧饱和度曲线非常好,这表明外周的灌注是非常好的,即不存在心跳停止、也不存在血管堵住的情况。

5.血液携氧能力下降?血液携氧能力下降见于红细胞减少或者红细胞携氧能力下降。红细胞减少不太可能:这是一个择期手术,手术前的检查提示病人并不贫血,检查之后并未有丢失红细胞的可能。红细胞携氧能力下降见于如一氧化碳中*等情况,但显然这也不太可能。

6.手指上的指甲太厚、有指甲油?但很快就被排除了,他的手指上并没有指甲油、也不厚,换了几个手指,结果都是一样的。

7.末梢温度太低?显然这也是不合理的,血氧饱和度的波形很好,灌注指数PI远远大于1,末梢灌注很好。

8.仪器设备故障?同事把血氧饱和度探头夹在自己的手指上,98%,仪器完全正常。

怎么办?排查了一圈,也没有发现问题的所在!

虽然排查的过程给大家的感觉很复杂,但对于有经验的麻醉医生,排查这些情况可能也就几秒钟的时间。再看这时,血氧饱和度已显示只有50%了,并且心电图已显示心脏由快速的窦性心率转为节性心率,这时心脏极度缺血或者乏氧的表现。看着越来越长的波形间期,大家都能感觉到心脏快要停跳了。

就在这时,有同事拿来了纤支镜。听诊虽然也非常可靠,但毕竟没有可视的证据强。当把导管断开的时候,纤支镜很快就插入到肺部。由于纤支镜检查的过程中,会耽搁病人的正常吸氧。为了防止血氧进一步下降,有同事用手轻轻的、有节律地按压的胸廓。别看这个看似不重要的动作,这个病人就是因为这个动作得以活命。

正当纤支镜在气管内仔细搜寻无果时,众人惊喜的发现,血氧饱和度在回升!

怎么回事?众人立刻就反应过来,气源有问题。没有时间继续分析气源为什么有问题了,当前首要的问题是把病人血氧弄上来!

随着简易呼吸器连接在气管导管上,病人而对血氧逐步恢复到98%。病人生命暂时无大碍,那边一组人捏着,另一组人开始查找气源问题。

麻醉科主任一看就看到这个氧气瓶的颜色不对,平时的氧气瓶都是蓝色的,而今天的这个“氧气瓶”是灰色的!灰色瓶子、黑色字体,很显然这是一瓶二氧化碳!

好险!众人越想越害怕!

事后,经过排查原因发现:是换气体的师傅把二氧化碳推到术间以后,他误认为这个是麻醉机上用的。而不巧的是,那个时段,麻醉机上的蓝色氧气瓶被卸掉拿去换了。

麻醉科也开会做了深刻总结:看似不重要的术前仪器设备检查是非常重要的!也许几百次、几千次检查都没问题,但又一次遗漏就会造成危及病人生命的事件。

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