肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。其发病率和病死率较高，且临床漏诊和误诊情况严重，目前已成为国内外重要的医疗保健问题。那么，近年来肺栓塞诊治都有哪些新进展呢？中医院血栓中心的吴艳老师将为大家详细讲解。
一、肺栓塞诊断评估中量表的应用
1.肺栓塞可能性评分量表
Wells评分量表和修订Geneva评分量表可初步对疑诊肺栓塞患者进行低危、中危、高危的可能性评估，低、中危患者可根据D-二聚体阴性排除肺栓塞诊断。2.原始和简化版肺栓塞严重指数（PESI）评分量表
该量表可初步评估患者30天内的死亡率，进而知晓患者肺栓塞的危险程度。
3.急性肺栓塞早期死亡风险分层评分量表该量表将急性肺栓塞患者早期死亡风险分为高危、中危、低危三个级别，不同级别的肺栓塞患者诊治策略亦有不同。评估时首先观察患者的血流动力学状态，判断是否合并有休克或低血压。休克或低血压的评估标准是排除新发心律失常、血容量下降、脓*血症后，收缩压＜90mmHg或收缩压＞40mmHg，并持续15min以上。当患者PESI评分Ⅲ～Ⅴ级或sPESI＞1、影像学检查提示右室功能不全且心脏实验室生物标志物升高时，提示肺栓塞患者早期死亡风险处于高危状态。4.ACCP9抗凝治疗出血危险分层量表
ACCP9抗凝治疗出血危险分层量表将出血评分与血栓风险程度评分相结合，可以帮助临床医师确定治疗过程中的策略是抗凝还是溶栓，并解决抗凝时程问题。
二、D-二聚体的临床价值
1.D-二聚体诊断肺栓塞的敏感性和时间关系D-二聚体除了具有阴性排除价值外，还可诊断肺栓塞的敏感性和时间关系。有研究对近例肺栓塞患者进行回顾性研究，发现急性肺栓塞患者15天内D-二聚体升高的敏感性是%，而15天后D-二聚体升高的敏感性下降至50%。2.中断抗凝后1个月D-二聚体阳性，继续抗凝显著获益PROLONG研究是一项多中心的前瞻性研究，该研究对首发无诱因的肺栓塞患者经华法林治疗3个月、中断治疗1个月后行D-二聚体检测。若检测结果为阳性，则随机分为继续抗凝治疗或中止治疗；若检测结果为阴性，则中止治疗。初期随访18个月，延长期继续随访1年。研究终点为肺栓塞复发和大出血事件复合终点。研究结果表明，随访18个月时，中断治疗1个月后D-二聚体阳性者继续抗凝，与未抗凝者相比显著降低肺栓塞复发风险，而与D-二聚体阴性者相比则无显著性差异。随访30个月与初期随访18个月的研究结果相似。年，ACCP主席Kearon在《Blood》上发表综述，指出临床医师可根据患者D-二聚体检测结果指导抗凝治疗。3.D-二聚体预测肺栓塞死亡率有研究显示，D-二聚体＜μg/L时，肺栓塞患者三个月死亡率为0%。因此，该研究认为D-二聚体＜μg/L对三个月肺栓塞患者死亡率阴性预测值较好。
三、易栓症筛查
对于无诱因的反复肺栓塞患者，需重点排除易栓症，包括有无蛋白C/S、抗凝血酶的缺乏或抵抗，有无原发性或继发性的抗磷脂综合征，有无纤维蛋白原缺乏或活性降低，有无风湿免疫系统疾病等。那么如何筛查易栓症呢？筛查方法包括易栓三项、凝血因子全套、抗磷脂抗体、狼疮抗凝药、风湿免疫学检测、基因诊断等检验平台。此外，建立多种心肺血管病遗传检测平台，包括对肺血管病（肺动脉高压、遗传性出血性毛细血管扩张症、肺静脉闭塞症）、心肌病（肥厚型心肌病、扩张型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病）、血栓性疾病（易栓症、纤维蛋白缺乏症）等进行基因检测，据此确定患者的病因。
四、新型口服抗凝药和新型溶栓药
1.新型口服抗凝药新型口服抗凝药包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群等。在治疗肺栓塞患者时，每种药物都有不同的治疗方案，具体如下表所示：
2.抗凝门诊的建立（1）以预防和治疗血栓发生或复发为目标；（2）专科副主任医师、临床药师出诊；（3）血栓性疾病患者定期随访；（4）服用新型口服抗凝药和服用华法林患者随访和管理。3.第三代溶栓药物：瑞替普酶瑞替普酶是天然组织型纤溶酶原激活剂的缺失突变体，其主要特点是半衰期长，适合静脉推注，用药方便，且可以深入至血栓内部，溶栓速度更快。高危或中高危急性肺栓塞患者应用瑞替普酶溶栓时的使用方法为：瑞替普酶18mg，静推2min，30min后重复一次。瑞替普酶比重组纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）更安全、方便。
心在线专业平台专家打造编辑崔凤娟┆美编柴明霞┆制版刘倩
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