译者前言
抗凝和抗血小板一直是血管闭塞性疾病的重要治疗药物。由于动脉系统、静脉系统急性血栓成分和形成机制的不同,抗血小板药物常用于动脉,而抗凝药物常用于静脉。随着各种新型药物的出现、临床干预手段的变化、不同疾病阶段研究的深入,这两种治疗药物在未来,可能会以相互桥接、协同、强化的方式出现。
本指南对于一些药物的使用场景和剂量选择和其他指南有所不同,部分注释不能很好地解释推荐内容。正所谓一千个观众眼中有一千个哈姆雷特,需要大家秉承批判中学习的原则去接受新事物。
ACCPVTE指南第11版
初始抗凝
PICO问题:急性肺栓塞患者应该接受住院治疗还是门诊治疗?
对于低风险PE患者,相较于住院治疗更建议门诊治疗,前提是获得药物的机会、获得门诊治疗的能力和充裕的家庭条件(强烈推荐,低质量证据)。
注释:
虽然正式的EtD评估支持需要门诊治疗的弱推荐(“建议”),但小组成员将指南升级为强烈推荐,高度重视避免住院治疗相关的潜在伤害风险增加(包括更大的成本),即使两种治疗方案的获益的大小是相似的。
精选摘要:
?长期全因死亡率(90天):?0‰(?4到?64)
?90天大出血:?0‰(?0到?0)
?90天复发性PE:?0‰(?0到?0)
注释:
家庭治疗比住院治疗更方便、更便宜,是大多数患者的首选。满足以下所有条件的患者适合院外治疗急性PE:(1)临床稳定,心肺储备良好,(2)无禁忌症,例如近期出血、严重的肾脏或肝脏疾病或严重的血小板减少症(即50,/mm3),(3)预计符合治疗,(4)患者感觉良好,可以在家接受治疗。此外,还应建立一套系统,确保在病人出现问题或症状恶化时进行门诊随访并获得及时干预。
其他指南:
AC指南:建议大部分PE患者可以作为门诊患者进行管理,并建议通过实验室、影像学和风险预测模型进行评估以选择合适的患者。
ESC指南:建议低风险PE患者可以通过早期出院或在家进行管理。
NICE指南:建议考虑使用经过验证的风险分层工具对低风险PE患者进行门诊治疗。
治疗期抗凝药物的选择
PICO问题:急性静脉血栓栓塞症患者的治疗阶段是标准抗凝(低分子肝素桥接口服VKA)还是DOAC?
对于VTE(腿部DVT或PE)患者,我们推荐阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班作为治疗阶段(前3个月)的抗凝治疗(强烈推荐,中等质量证据)。
注释:
虽然证据的质量中等,但专家组成员选择了强烈推荐,强调避免在获益相似的情况下增加潜在的危害。
精选摘要:
比较:达比加群与标准抗凝药物
?6个月复发VTE:?2‰(?15到?20)
?全因死亡率:不可估计
?大出血:?5‰(?9到?7)
比较:口服Xa抑制剂与标准抗凝药物
?6个月复发VTE:?5‰(?12到?4)
?全因死亡率:?3‰(?4到?14)
?严重出血:?1‰(?6到?7)
注释:
VTE治疗阶段抗凝药物的选择需要考虑患者的特定因素(例如,肾功能、患者直接费用、付款人的考虑、出血风险、预期依从性)、药物可用性和患者的偏好。与传统疗法相比较DOAC疗效和安全性和更高,这推动了指南的制定。DOAC更具有便利性,某些临床情况下治疗倾向于选择VKA(例如,极端体重、严重肾功能损害或存在抗磷脂综合征)。此外,成本也可能推动临床决策。
其他指南:
AC指南:建议在适当选择的患者中使用DOAC作为标准抗凝的替代品。
ASH指南:建议在需要给予P-糖蛋白(P-gp)抑制剂或诱导剂或细胞色素P(CYP)酶强抑制药物或诱导药物的患者中使用VKA或低分子肝素而不是DOAC。
ESC指南:对于准备开始口服抗凝药物的符合条件的患者,推荐DOAC,优于VKA。
NICE指南:推荐阿哌沙班或利伐沙班作为初始选择。对于不适合这两种药物之一的患者,建议其他方案。
癌症相关血栓(CAT)中DOAC的使用
PICO问题:癌症急性静脉血栓患者的治疗阶段应选用低分子肝素还是口服Xa抑制剂?
对于患有癌症的急性VTE(“癌症相关血栓”)患者,我们推荐在治疗的起始和治疗阶段使用口服Xa抑制剂(阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班)而不是低分子肝素(强烈推荐,中等质量证据)。
注释:
在患有CAT和胃肠道恶性肿瘤的患者中,相比低分子肝素,依度沙班和利伐沙班胃肠道大出血风险更高,而阿哌沙班则没有这种风险。阿哌沙班或低分子肝素可作为胃肠道GI恶性肿瘤患者的首选用药。
精选摘要:
↓6个月复发性VTE:?31‰(?47到?7)
?6个月大出血:?10‰(?6到?36)
比较:依度沙班/利伐沙班vs.低分子肝素
↑严重胃肠道出血(6-12个月随访):?25‰(?5到?65)
比较:阿哌沙班vs.低分子肝素
?严重胃肠道出血(6-12个月的随访):?2‰(从?7到?22)
注释:
在同时患有静脉血栓栓塞和癌症(“癌症相关血栓形成-Cancer-AssociatedThrombosis”)患者中,血栓复发的风险和大出血的风险高于无癌症的静脉血栓栓塞患者。由于DOACs还没有在癌症患者中进行直接比较,专家组成员认为阿哌沙班或低分子肝素可作为胃肠道GI恶性肿瘤患者的首选治疗方案,因为这些患者更注重防止胃肠道大出血。而其他人群患者可能选择每日一次DOAC治疗(依度沙班或利伐沙班)。然而,低分子肝素因其不经过胃肠道吸收作用,在伴有恶心或粘膜炎患者中占有优势,此外,低分子肝素在因癌症治疗导致血小板减少的患者中可能更容易调整剂量。
其他指南:
AC指南:建议CAT患者使用低分子肝素至少6个月。
年NCCN指南:表明低分子肝素是CAT患者前6个月的首选药物。
年欧洲心脏病学会指南推荐使用低分子肝素、依度沙班或利伐沙班治疗CAT。
国际癌症患者静脉血栓栓塞治疗和预防临床实践指南推荐低分子肝素用于CAT中确定的VTE的初始治疗,或利伐沙班/依度沙班用于无胃肠道或泌尿道高出血风险的患者。
NICE指南:建议考虑对CAT患者使用DOAC,对不适合使用DOAC的患者单独使用低分子肝素或改用华法林。
抗磷脂综合征(APS)患者的DOAC的使用
PICO问题:在抗磷脂综合征的急性静脉血栓栓塞患者中,是选择标准抗凝(肝素桥接口服VKA抑制剂)还是DOAC作为治疗/延长期治疗阶段方案?
对于接受抗凝治疗的确诊抗磷脂综合征患者,我们建议在治疗阶段调整VKA剂量(目标INR2.5)而不是DOAC治疗(弱推荐,低质量证据)。
注释:
启动VKA治疗应包括胃肠外抗凝治疗的重叠期。
精选摘要:
?6个月任何血栓形成:?0‰(?0到?0)
?36个月任何血栓形成:?63‰(?14到?)
?6个月大出血:?1‰(?9到?65)
?36个月大出血:?10‰(?52到?)
?6个月全因死亡率:?2‰((?21到?86)
?36个全因死亡率:?21‰(?19到?)
注释:
小组成员一致认为,APS患者应避免使用DOAC,尤其是狼疮抗凝物、抗心磷脂和抗-2-糖蛋白-I抗体阳性(即“三阳性”)和动脉血栓形成的患者。对于这些患者VKA应选为一线治疗。
其他指南:
ASH指南:没有关于APS患者管理的具体指南说明。
年ISTH指南:建议对大多数APS患者使用VKA而非DOAC。
年第16届国际抗磷脂抗体会议工作组关于抗磷脂综合征指南与我们的指南相似。
自发性浅静脉血栓形成中抗凝的作用
PICO问题:对于急性下肢浅静脉血栓形成的患者是否进行抗凝治疗?
对于可能进展为DVT或PE血栓的风险增加的下肢浅静脉血栓形成(SVT)患者,我们建议抗凝45天,而非不抗凝(弱推荐,中等质量证据)。
对于接受抗凝治疗的SVT患者,我们建议每天使用磺达肝癸钠2.5mg,而非其他抗凝治疗方案,例如(预防性或治疗性)剂量的低分子肝素(弱推荐,低质量证据)。
对于拒绝或不能使用胃肠外抗凝治疗的SVT患者,我们建议每日10mg利伐沙班作为每日2.5mg磺达肝癸钠的合理替代方案(弱推荐,低质量证据)。
精选摘要:
比较:预防性低分子肝素与安慰剂
?3个月VTE:?10‰(?28到?)
↓SVT的延长或复发:?‰(?到?86)
?97天大出血:不可估计
比较:治疗性低分子肝素与安慰剂
?3个月VTE:?7‰(?34到?92)
↓SVT的延长或复发:?‰(?到?76)
?97天大出血:不可估计
比较:磺达肝癸钠与利伐沙班
?90天VTE:?9‰(?12到?28)
45天大出血:不可估计
?90天全因死亡率:?3‰(?4到?30)
注释:
SVT的研究不如DVT,可能因为DVT发生更频繁,并且通常影响下肢。虽然SVT过去被认为是一种良性疾病,但近些年对DVT严重性的认识,已经指导其治疗方案的制订。抗凝药物磺达肝癸钠和利伐沙班10毫克每天口服一次,持续45天,可防止SVT、DVT、PE进展或在SVT患者的死亡。支持使用抗凝药物治疗SVT的因素包括广泛的SVT;膝盖以上受累,特别是靠近隐股交界处时;严重的症状;大隐静脉受累;VTE或SVT病史;进展期癌症;和近期手术史。
其他指南:
近些年没有关于SVT的循证指南。美国血液学会主导的一个回顾性分析包含一项管理算法,该算法建议对具有更广泛SVT、VTE危险因素且无抗凝治疗禁忌症的选定患者使用磺达肝癸钠或利伐沙班。
--待续--
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庄晖主任:每周一上午、周五上午
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庄晖
副主任医师厦心血管外科学科带头人
长期从事血管外科专科临床、教学、科研工作。致力于主动脉的腔内个体化定制治疗、外周动脉硬化性闭塞症及糖尿病足病的外科治疗、膝下动脉的腔内治疗、先天及后天血管畸形的个体化治疗、下肢静脉返流性疾病的综合治疗、盆腔静脉功能不全的腔内治疗。
孙虎
主治医师厦心血管外科医师
从事血管外科工作,对各种血管疾病有丰富临床经验。擅长下肢静脉曲张的各种微创手术,下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、下肢溃疡、下肢深静脉血栓形成、血管瘤、内脏动脉瘤、腹主动脉瘤的诊断和介入微创治疗。
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