肺栓塞

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AHA复苏指南成人部分P [复制链接]

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▲注意CAUTION▲本次活动非系AHA官方组织活动。PagingAlex及嘉宾的学术立场不是AHA或其它未注明组织(例如,嘉宾所属机构或单位)的立场。

▼本期嘉宾Guests▼

▲ImageSource:EACA▼本期目录Catalogue▼

第一部分PartOne

指南更新主要变更非专业旁观者启动CPR的时机肾上腺素在不可电击心律中的早期使用CPR反馈技术CPR质量的生理监测复苏时的给药途径选择ROSC恢复后的救治与神经功能预测心脏骤停恢复自主循环后救治和神经预测

第二部分PartTwo

及指南更新主要变更

按压-通气比率(模式)

复苏期与ROSC后抗心律失常药物使用

第三部分PartThree

复苏期及ROSC后的床旁超声使用

如语音与文字内容相悖或矛盾,文字应被视作更高水平的依据。如无特别说明,本文均针对成人患者。▼播客全文版

全文版包括第一部分、第二部分和第三部分,您可根据个人需要选择。

▼第一部分非专业旁观者启动CPR的时机AHA在指南中,建议非专业人员对可能的心脏骤停患者实施CPR。因为如果患者未处于心脏骤停状态,这样做对患者造成伤害的风险也较低。AHA建议医疗保健人员通过反应、呼吸和脉搏来判断心脏骤停;且建议非专业人员使用反应和呼吸来判断心脏骤停。▲ImageSource:AHA/Circulation肾上腺素在不可电击心律中的早期使用

基于年发布在Resuscitation杂志上的一项系统性评价与荟萃分析,AHA加强了既往有关肾上腺素使用的建议。AHA继续建议在不可电击心律中尽早使用肾上腺素。

AHA继续认为,对于可电击心律的心脏骤停,在最初数次除颤尝试失败后给予肾上腺素是合理的。

在培训课程中,AHA通常在连续2次除颤后给予肾上腺素;而ERC通常在3次除颤后给予肾上腺素。PA认为该习惯并非基于任何给药方案的比较研究,仅为理念之反映。

CPR反馈技术

AHA继续推荐在CPR中使用视听反馈装置,以实时优化CPR效果。PA观测到在许多急诊室、ICU和院前急救医疗服务体系,各种类型的CPR反馈装置已经可用;在BLS与ALS培训中,模拟反馈技术也被广泛应用。

CPR质量的生理监测

AHA认为在可行时,使用动脉血压或ETCO2等生理参数来监测和优化CPR质量可能是合理的。PA认为这些技术有多种获益,例如动脉压和呼气末二氧化碳波形图可监测复苏质量并识别出ROSC迹象;动脉压监测可指导血管升压药物的使用;呼气末二氧化碳可确认导管位置和预测不良结局(终止复苏的决定)。PA认为在复苏期间建立动脉压监测可能困难。在一些医疗体系中,复苏中的呼气末二氧化碳波形图监测技术仍在推广。复苏时的给药途径选择AHA指南指出,对于成人心脏骤停,静脉(IV)优于骨髓内(IO)通路给药。PA认为在高级生命支持救治中,除了高质量的心肺复苏和及时除颤外,应当尽早建立静脉通路。许多静脉用ACLS药物可以通过骨髓内通路给药。在难以建立静脉通路的情况下,可以使用骨髓内通路给药。

在年AHAACLS指南中,回顾了CVC和气管内给药两种方法。AHA认为中心静脉(CVC)理论上可靠,但对操作者技术要求高,可能中断按压;气管内给药则为最不可靠的给药方式,但仍可作为备选给药方式)。

PA总结自AHA及其它学术机构的准则或建议:在使用气管内给药时,需要对药物剂量加倍,例如给予肾上腺素(1mgq4minIVI:/1:0)时,应给予2-3mg,使用生理盐水配置至5ml溶液,通过气管内导管推注后需要连续进行数次通气。

心脏骤停恢复自主循环后救治和神经预测AHA指南纳入有关心脏骤停恢复自主循环(ROSC)后几天内最佳治疗方法的重要新临床数据,并利用新支持证据再次确认了指南中有关低血压治疗、调整氧浓度调整以避免低氧血症和高氧血症、癫痫发作的检测和治疗以及目标体温管理(TTM)的建议。▲ImageSource:AHAROSC后血氧饱和度目标有所变化。AHA为94%-98%,而为92%-98%.AHA另指出在不可知可靠之血氧饱和度数值时,应给予最大氧流量以预防低氧血症。AHA指出血氧饱和度及二氧化碳分压应通过可靠方法测得。PA认为应当通过动脉血气测试结果测得,尤其在低灌注的患者中,不应使用指尖血氧饱和度结果。年后的两项RCT显示较低的MAP目标(65mmHg,65-70mmHg)与较高者无临床结局差异。故新指南新设预防低血压时的MAP目标为65mmHg。更多研究仍在进行中。年流程图中使用的SBP目标无变化,仍为90mmHg.AHA建议应在恢复正常体温后72小时后开始神经功能预测评估,通过多种模式进行判断。AHA在指南中新增有关神经功能预测的示意图,如下图。

▲ImageSource:AHA

第二部分

按压-通气比率(模式)

AHA在、及发布的BLS指南更新中建议,对于成人心脏骤停,未建立高级气道时,使用30:2的比率;建立高级气道后,无需中断按压,使用每分钟10次(6秒1次)的通气频率。

AHA在BLS指南更新中指出,对于成人院外心脏骤停,在未建立高级气道的情况下,可以考虑持续按压,每分钟给予10次正压通气。

PA认为如果不中断按压给予通气,对复苏质量的监测可能是新的挑战。因此认为在未建立高级气道时,继续使用30:2的按压比率是合理的。I-Gel气道或传统需充气喉罩应被视作高级气道,因此无需中断按压。

复苏期与ROSC后抗心律失常药物使用AHA在ACLS指南中变更建议,对于成人心脏骤停的难治性室颤或无脉室速,如果反复除颤无效,胺碘酮和利多卡因(任一)是同等推荐的。在原AHA年指南中,胺碘酮优选于利多卡因。AHA在年更新中还指出,在成功除颤和获得ROSC后,在特定情况下,可考虑使用利多卡因预防室颤或无脉室速复发。PA认为该建议有助于在需要时及早获得任何一种抗心律失常药物。

第三部分AHA认为超声技术可用作心肺复苏的辅助技术。尽管床旁超声可在复苏中识别病因、评价心脏活动,然而还没有临床证据支持在复苏期间使用床旁超声可以改善患者结局。PA认为床旁超声(POCUS)在复苏期及ROSC后均有临床获益,例如可识别心包填塞、肺栓塞、张力性气胸等骤停病因,并指导针对性干预措施。有关特殊情况下的心脏骤停的处置,请见PA的日后解读活动。PA认为使用POCUS的临床医师、高级急救人员应接受妥当培训,以减少在复苏期间对胸外按压等措施的干扰、导致冠状动脉灌注压(CPP)下降并最终造成不良患者结局。包括ACEP在内的组织和机构现在要求在急诊住院医师培训计划中纳入POCUS技术。PA观测到许多急诊室、ICU及高级院前服务系统现在使用POCUS来指导创伤与内科危重症救治。中国大陆的许多医学中心急诊室和ICU将POCUS训练纳入住院医师培训和主治医师继续教育计划,以改善医疗质量。

受限于本期活动篇幅,有关于心脏骤停的特殊情况(中*、孕妇、全身过敏反应、哮喘、低体温症、创伤性心搏呼吸骤停等)及指南的其它部分(急救),请

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